ДЕКЛАРАЦІЯ

про відходи

Найменування суб’єкта господарювання                                                                                              

Ідентифікаційний код юридичної особи

в Єдиному державному реєстрі підприємств і організацій України                                                                                        Код згідно з КАТОТТГ або координати кутових точок в системі WGS-84                                                                                                                                                                                                                                            Код та назва виду економічної діяльності згідно з КВЕД                                                                                                                                                                                                                                      Юридична адреса суб’єкта господарювання                                                            Електронна пошта та контактний номер телефону суб’єкта господарювання                                                                                                                                                                                                                                                 

Утворення відходів або набуття права власності на відходи

 

Порядко вий номер (А)	Назва відходів1	Код відходів1	Обсяг відходів, накопичених на початок звітного року, тонн	Відомості про відходи, щодо яких набуто право власності, користування, розпорядження у звітному році						Обсяг відходів, утворених суб’єктом господарювання, що декларується, тонн
				Отримані від суб’єкта господарювання, що знаходиться на території України, тонн		Отримані від суб’єкта господарювання, що знаходиться поза межами території України
				Відомості про суб’єкта господарювання2	Обсяг відходів, тонн	Відомості про суб’єкта господарювання (зазначається назва та країна реєстрації юридичної особи контрагента)	Обсяг відход ів, тонн	Код за переліком А або В до Базельської конвенції	Номер повідомлення (перелік А до Базельської конвенції) або номер висновку (перелік В до Базельської конвенції)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Усього	Х	Х		Х		Х		Х	Х	Х

Збір побутових відходів 

Порядковий номер (Б)	Назва відходів1	Код відходів1	Обсяг зібраних побутових відходів в процесі надання послуг з управління побутовими відходами,     тонн
1	2	3	4
Усього	Х	Х

Здійснення операцій з оброблення відходів, зокрема небезпечних

(заповнюється суб’єктами господарювання, які мають дозвіл на здійснення операцій з оброблення відходів та/або ліцензію на здійснення господарської діяльності з управління небезпечними відходами)  

Порядко вий номер (А, Б)	Код відходів1	Відомості про відходи, що були використані суб’єктом господарювання, що декларується, з метою повторного використання,  рециклінгу, відновлення або видалення			Відомості про відходи, що утворились в результаті повторного використання, рециклінгу,  відновлення або видалення відходів суб’єктом господарювання, що декларується
		Обсяг відходів, тонн	Код операції, що планується до здійснення до відходів3,4	Опис операції з відходами5	Порядкови й номер (В)	Код відходів1	Обсяг відході в, тонн	Номер дозволу на оброблення та номер рішення (наказу) про видачу (розширення) ліцензії ( номер рішення (наказу) про видачу (розширення) ліцензії зазначається у випадку управління небезпечними відходами)	Код за переліком А або В до Базельської конвенції (зазначаєтьс я у випадку управління небезпечним и відходами)	Код операції, в результаті якої утворились відходи3,4	Опис операції з відходами5
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Усього	Х		Х	Х	Х	Х		Х	Х	Х	Х

Передача відходів

Порядк овий номер (А, Б, В)	Код відходів1	Дані про суб’єкта господарювання						Обсяг відходів, що залишилися на кінець звітного року, тонн
		Передані суб’єкту господарювання, що знаходиться на території України2		Передані суб’єкту господарювання, що знаходиться поза межами території України (зазначається назва та країна реєстрації юридичної особи контрагента)
		Відомості про суб’єкта господарювання2	Обсяг відходів, тонн	Відомості про суб’єкта господарювання (зазначаєть ся назва та країна реєстрації юридичної особи контрагент а)	Обсяг відходів, тонн	Код за переліком А або В до Базельської конвенції	Номер повідомлення (перелік А до Базельської конвенції) або номер висновку (перелік В до Базельської конвенції)
1	3	5	6	6	7	8	9	10
Усього	Х	Х		Х		Х	Х

1. Код і назва відходів згідно з Національним переліком відходів, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України.
2. Найменування, адреса, код згідно з ЄДРПОУ (код нерезидента) суб’єкта господарювання, який передав відходи.
3. Коди операцій D зазначається згідно з Переліком операцій з видалення відходів відповідно до додатка 1 до Закону України «Про управління відходами».
4. Коди операцій R зазначається згідно з Переліком операцій з відновлення відходів відповідно до додатка 2 до Закону України «Про управління відходами».
5. Опис операції з відходами заповнюється, якщо код у графах 4 або 11 не відображає повний зміст операції.